الأحرف الأولى من الاسم الثلاثي :

العمر:

الوزن:

الطول:

الجنس:
ذكرأنثى

تاريخ بدء ظهور العرض الجانبي:

قم بوصف العرض الجانبي الذي تعرض له المريض:

هل زال العرض الجانبي؟

حالة المريض حاليًا:

ضع علامة √ الخانة المناسبة لمدى خطورة العرض الجانبي
إن وجد

أدى إلى تنويم المريض بالمستشفىأدى إلى إطالة فترة التنويمأدى إلى تهديد حياة المريضأدى إلى تشوهات للجنينتطلب تدخل طبي أو جراحي لمنع حدوث إعاقة أو تلف دائمأدى إلى إعاقة دائمةمميتأخرى

الاسم:

الهاتف / الجوال:

البريد الإلكتروني:

Address:

التاريخ: