الأحرف الأولى من الاسم الثلاثي :

العمر:

الوزن:

الطول:

الجنس:
ذكرأنثى

تاريخ بدء ظهور العرض الجانبي:

قم بوصف العرض الجانبي الذي تعرض له المريض:

هل زال العرض الجانبي؟

حالة المريض حاليًا:

Tick appropriate box with reference to the adverse drug reaction (if applicable):
أدى إلى تنويم المريض بالمستشفىأدى إلى إطالة فترة التنويمأدى إلى تهديد حياة المريضأدى إلى تشوهات للجنينRequired intervention to prevent permanent impairment / damageأدى إلى إعاقة دائمةمميتأخرى

الاسم:

الهاتف / الجوال:

البريد الإلكتروني:

Address:

التاريخ:

Report Source: